El derecho a la salud y a la sanidad pública

Las prestaciones sanitarias ofrecidas por el sector público tienen una doble justificación:

1. Nos encontramos con un servicio que genera efectos externos positivos.
2. Tienen carácter redistributivo, pues la entrega gratuita, o casi gratuita de estos servicios permite asegurar que nadie será desprovisto, por falta de medios económicos, de este bien, considerado como esencial en nuestra Constitución.

En el caso de este bien preferente, nuestra atención se dirige a dos aspectos:

¿Qué problemas plantea la prestación gratuita de los servicios sanitarios y si tal gratuidad debe aplicarse a todo tipo de prestación? ¿Es preferible el suministro de estos servicios a través de centros públicos o privados y qué tipos de problemas plantea la gestión de la salud en unos y otros?.

3.1. Los efectos de la prestación gratuita de los servicios sanitarios

Si aceptamos, que los servicios de salud se prestan de forma gratuita, por motivos distributivos o por la presencia de efectos externos, se extraen, fácilmente las siguientes conclusiones:

1. En el gasto sanitario de carácter preventivo, la presencia de externalidades resultan decisivas y, como consecuencia, este tipo de prestaciones deben ser gratuitas e incluso obligatorias (vacunaciones, enfermedades contagiosas, etc.). Resulta, también evidente que están plenamente justificadas las campañas obligatorias de vacunación o el tratamiento gratuito de enfermedades contagiosas. Los usuarios deben utilizar el sistema sanitario con la debida obligación de su protección, pues, de lo contrario sería imposible por parte del sector público asumir los gastos de dichos servicios.
2. Si la finalidad del gasto sanitario es de carácter redistributivo, entonces, resulta difícil justificar la gratuidad del mismo para todos los usuarios y para todas las contingencias médicas. En el primer caso, porque la finalidad del gasto es que los ciudadanos carentes de recursos puedan acceder a un bien esencial, pero no que éste se preste, indiscriminadamente, a todos los integrantes de la sociedad. En el segundo supuesto, porque aquellas prestaciones que no resuelvan graves problemas de salud no están cumpliendo la finalidad distributiva teóricamente atribuida a esta actividad pública.

Si estas dos conclusiones avalan un replanteamiento de las funciones que realiza el sector público en materia de sanidad, la propia prestación de este tipo de servicios genera los siguientes efectos que tienden a aumentar el gasto:

1. El hecho de tener garantizado el servicio de salud, aunque no disponga de recursos suficientes, impide que el sujeto adopte toda la diligencia debida para preservar su propio estado de salud. Este problema denominado riesgo moral (es aquella situación en la que la probabilidad de que suceda un acontecimiento depende del comportamiento del sujeto); por ejemplo, un cáncer de pulmón depende de las prácticas de riesgo en las que incurra el sujeto, en este caso, fumar. Si el individuo tuviera la seguridad de que su tratamiento iba a correr de su cuenta, o si se viera forzado a contratar un seguro privado para cubrirse del riesgo, posiblemente tendría un fuerte incentivo para evitar la adicción.
2. La entrega gratuita de medicamentos a determinados grupos sociales, carente de medios, genera algunos problemas añadidos. En efecto, nos encontramos en este supuesto con un auténtico caso de discriminación de precios por parte de un monopolista, el Servicio Nacional de Salud, que aplica dos tipos de subvenciones al precio de los fármacos: total ⇒ pensionistas y enfermos crónicos; y parcial ⇒ para el resto de los beneficiarios. Como consecuencia, el gasto farmacéutico soportado por el Estado crece muy por encima de lo que exigiría el inicial propósito redistributivo. Por ello, las propuestas de introducir un pago, denominado ticket moderador, en las recetas de cualquier fármaco y para cualquier colectivo, tendrían la ventaja de eliminar algunos de los incentivos que generan este comportamiento de los usuarios del sistema, pues lo usuarios compartirían los costes de los medicamentos con este pago, aunque sea simbólico.
3. Información asimétrica en la relación entre médico y paciente. La persona que acude a una consulta médica ignora no sólo la posible enfermedad que padece y su forma de curación, sino también cuáles son los procedimientos de diagnóstico más adecuados para determinar la naturaleza del problema. Si cada una de las pruebas necesarias supone un coste para el sistema sanitario, podríamos observar una demanda excesiva de pruebas médicas en relación con el beneficio marginal, que en términos de diagnóstico, puede obtenerse de cada uno de ellos. Por parte del médico no habrá inconveniente en realizar todas las pruebas, en la medida en que su prestigio dependa de su acierto en el diagnostico y tratamiento, y el coste no recaiga sobre el usuario. Este tipo de consideraciones de información asimétrica, también explicaría porque resultaría difícil para el gasto económico de un hospital público denegar la adquisición de un material considerado como prioritario.

3.2. Centros públicos y centros privados

La gratuidad de la prestación sanitaria no exige, necesariamente, que el servicio sea suministrado por los centros públicos. Lo mismo sucede con la educación.

Ahora bien, en el caso de la prestación de servicios sanitarios hay circunstancias que resaltar:

1. En la sanidad posiblemente existan importantes economías de escala que justifiquen la existencia de grandes complejos hospitalarios frente a unidades más pequeñas, pues los costes del material e infraestructura son tan elevados, que no resultaría rentable para un número muy escaso de pacientes. Estas ventajas, posiblemente, no sean tan acusadas en la atención primaria, que puede prestarse de forma más descentralizada.
2. La gestión pública de centros sanitarios puede analizarse bajo el modelo de Niskanen, aunque debe añadirse que en este caso la diferencia de información entre el principal (financiador) y el agente (centro de gasto) está acrecentada porque el primero desconoce la utilidad del material que se desea adquirir y tan sólo observa los resultados tangibles de la acción médica (como son el número de pacientes tratados con éxito). En el caso del centro privado, que estuviera guiado por el principio del máximo beneficio, también se produciría esta asimetría en la información, y sus efectos expansivos sobre el gasto, pero al menos existiría la disciplina impuesta por la cuenta de resultados.
3. El uso exclusivo de centros privados, sin imponer la obligación de atender a todos los usuarios que lo soliciten, podría llevar al resultado, de que sólo se admitiese a los pacientes más rentables, es decir, aquellos cuyo tratamiento generase un mayor beneficio marginal.
4. Los intentos por mejorar las prestaciones de la sanidad pública a través de cambios en los procedimientos de gestión han obtenido resultados muy modestos.