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Un médico pasa consulta a un paciente

La enfermedad puede producir efectos dañinos al asegurado que éste trata de cubrir mediante alguna de las dos modalidades siguientes: el seguro de enfermedad o el de asistencia sanitaria.

El seguro de enfermedad se regula conjuntamente con el de asistencia sanitaria en razón de que comparten un mismo riesgo que es la enfermedad (art. 105 LCS). A estos efectos, se entiende por enfermedad la perturbación del estado de salud de una persona que se traduce en una situación anormal del cuerpo o del espíritu.

Las diferencias entre el seguro de enfermedad y el de asistencia sanitaria son las siguientes: en el seguro de enfermedad, las prestaciones del asegurador son monetarias, esto es el asegurador se obliga a pagar una cantidad a tanto alzado que se corresponde con los gastos en los que ha incurrido el asegurado como consecuencia de la enfermedad. En síntesis, es un seguro de reembolso de los gastos. En el de asistencia sanitaria, el asegurador se obliga a prestar los servicios médicos y quirúrgicos necesarios para curar o paliar la enfermedad.

Este seguro comporta, a diferencia del anterior, una obligación del asegurador de hacer por sí mismo o a través de un tercero.

El seguro de enfermedad protege al asegurado contra las consecuencias económicas de una enfermedad y lo hace de las siguientes formas según lo pactado en la póliza de seguro:

  1. Pago de sumas a tanto alzado, es decir, pago al asegurado de una cantidad de dinero mientras dura la enfermedad o las secuelas que deja en función de las siguientes circunstancias:

    1. por intervención quirúrgica;

    2. por día de hospitalización por intervención quirúrgica;

    3. por día de hospitalización por cualquier causa;

    4. por incapacidad temporal total que impide al asegurado ejercer su trabajo o profesión.

  2. Pago de una indemnización que se corresponde con los gastos de asistencia médica o farmacéutica en los que ha incurrido el asegurado, es decir, un mero reembolso de los gastos.

En el seguro de asistencia sanitaria el asegurador asume directamente la prestación al asegurado de los servicios médicos y quirúrgicos dentro. de los límites y condiciones establecidos en la ley y en el contrato. En la práctica, sin embargo, las entidades aseguradoras no suelen prestar directamente los servicios, sino que los contratan o conciertan con profesionales sanitarios, clínicas y hospitales, limitándose, por tanto, a organizar, controlar y supervisar los citados servicios. En esta modalidad de seguro se separa la actividad aseguradora propiamente dicha y la de prestación de servicios médico sanitarios que se contratan o conciertan con otras entidades no aseguradoras a las que retribuyen por la prestación de los servicios (honorarios médicos y coste de pruebas, operaciones de cirugía y hospitalizaciones). Algunas veces imponen al asegurado el pago de una cantidad (franquicia) por cada prestación para evitar el abuso de los servicios y reducir la prima, la necesidad de requerir la autorización de la compañía de seguros para que proceda la prestación, por necesidades de control o la existencia de períodos de carencia para que el asegurado pueda acceder efectivamente a la prestación.

En esta modalidad de seguro, las entidades aseguradoras garantizarán a los asegurados la libertad de elección del prestador del servicio, dentro de los límites y condiciones establecidos en el contrato. A estos efectos, la entidad aseguradora deberá poner a disposición de los asegurados, de forma fácilmente accesible, una relación de prestadores de servicios que garanticen una efectiva libertad de elección, salvo en aquellos contratos en los que expresamente se prevea un único prestador (art. 106 quater LCS).

Las principales cuestiones que plantean estos seguros son:

  1. La declaración del riesgo mediante cuestionario de salud que presenta la entidad aseguradora al asegurado para poder apreciar el riesgo que asegura. El asegurador puede rescindir el contrato si hubo reticencia o inexactitud en los datos declarado por el asegurado. La declaración del riesgo es un deber que corresponde al tomador del seguro o al asegurado. Estas personas quedarán exoneradas del cumplimiento de tal deber si el asegurador no exige rellenar el cuestionario o si el debate se plantea sobre cuestiones de salud no incluidas en el cuestionario.

  2. La libertad de elección del prestador del servicio por parte del asegurado dentro de los límites y condiciones establecidos en el contrato. En estos casos, es habitual que la entidad aseguradora facilite al asegurado el cuadro médico y los servicios hospitalarios concertados que garanticen una efectiva libertad de elección.

  3. La cobertura por el seguro de la asistencia sanitaria fuera de los cuadros médicos o centros propios o concertados, así como también la cobertura en el extranjero.

  4. La responsabilidad civil por negligencia. A este respecto hay que tener presente que la entidad aseguradora se obliga a poner los medios y no a garantizar los resultados y, en consecuencia, responde del mal funcionamiento material y personal del servicio sanitario prestado. Sin embargo, se trata de una cuestión compleja debido a que en la prestación sanitaria interviene un profesional médico que goza de independencia y autonomía en sus decisiones que deben ser tomadas con arreglo a la lex artis y sin imposiciones de la entidad aseguradora, asumiendo también una responsabilidad personal, en su caso, por mala práctica.

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